__________________________________________________________________________

(наименование и адрес объекта)

г.___________                                                                    «____» ______________ 200 __ г.

Приемочная комиссия в составе: председателя комиссии – представителя заказчика ___

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

членов комиссии – представителей:

проектной организации_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

эксплуатационной организации _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

органа Госгортехнадзора России ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

УСТАНОВИЛА:

1. Генеральным подрядчиком ______________________________________________

(наименование организации)

предъявлен к приемке законченный строительством _____________________________

__________________________________________________________________________

(наименование объекта)

На законченном строительством объекте _______________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование объекта)

субподрядными организациями _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименования организаций)

выполнены следующие работы ________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Проект № _________ разработан __________________________________________

(наименование организации)

3. Строительство системы газоснабжения объекта осуществлялось в сроки:

начало работ ______________________, окончание работ _________________________

(месяц, год)                                                                                  (месяц, год)

4. Документация на законченный строительством объект предъявлена в объеме, предусмотренном СНиП 42-01-2002 или ТСН по приемке.

Приемочная комиссия рассмотрела представленную документацию, произвела внешний осмотр системы газоснабжения, определила соответствие выполненных строительно-монтажных работ проекту, провела, при необходимости, дополнительные испытания (кроме зафиксированных в исполнительной документации)______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(виды испытаний)

Решение приемочной комиссии:

1. Строительно-монтажные работы выполнены в полном объеме в соответствии с проектом и требованиями СНиП 42-01-2002.

2. Предъявленный к приемке объект считать принятым заказчиком вместе с прилагаемой исполнительной документацией с «____» _______________ 200 __ г.

ОБЪЕКТ ПРИНЯТ

Председатель комиссии                                       ___________________________________

(подпись)

Место печати

Представитель

проектной организации                                       ___________________________________

(подпись)

Представитель

эксплуатационной организации                          ___________________________________

(подпись)

Представитель органа

Госгортехнадзора России                                     ___________________________________

(подпись)

ОБЪЕКТ СДАН

Представитель

генерального подрядчика                                     ___________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, подпись)