АКТ
ГИДРОСТАТИЧЕСКОГО ИЛИ МАНОМЕТРИЧЕСКОГО ИСПЫТАНИЯ
НА ГЕРМЕТИЧНОСТЬ
(ФОРМА)

________________________________________________________________________

(наименование системы)

смонтированной в _________________________________________________________

(наименование объекта,

________________________________________________________________________

здания, цеха)

г. __________________________ «_____» ______________ 19 г.

Комиссия в составе представителей:

заказчика ________________________________________________________________

(наименование организации,

________________________________________________________________________

должность, инициалы, фамилия)

генерального подрядчика ___________________________________________________

(наименование организации,

_________________________________________________________________________

должность, инициалы, фамилия)

монтажной (строительной) организации ________________________________________

(наименование организации,

_________________________________________________________________________

должность, инициалы, фамилия)

произвела осмотр и проверку качества монтажа и составила настоящий акт о нижеследующем:

1. Монтаж выполнен по проекту ______________________________________________

(наименование проектной организации

_________________________________________________________________________

и номера чертежей)

2. Испытание произведено ___________________________________________________

(гидростатическим

_________________________________________________________________________

или манометрическим методом)

давлением ___________________________ МПа (_____________ кгс/см²)

в течение ________________________ мин

3. Падение давления составило __________ МПа (_____________ кгс/см²)

4. Признаков разрыва или нарушения прочности соединения котлов и водоподогревателей, капель в сварных швах, резьбовых соединениях, отопительных приборах, на поверхности труб, арматуры и утечки воды через водоразборную арматуру, смывные устройства и т.п. не обнаружено (ненужное зачеркнуть).

Решение комиссии:

Монтаж выполнен в соответствии с проектной документацией, действующими техническими условиями, стандартами, строительными нормами и правилами производства и приемки работ.

Система признается выдержавшей испытание давлением на герметичность.

Представитель заказчика ____________________________

(подпись)

Представитель генерального

подрядчика _______________________________________

(подпись)

Представитель монтажной

(строительной) организации __________________________

(подпись)