АКТ
промывки, чистки и дезинфекции колодцев (каптажей)

Населенный пункт ___________________________________ «____» ________ 200 __ г.

Комиссия в составе представителей:

Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

^{(город, район)}

___________________________________________________________________________

^{(должность, фамилия, имя, отчество)}

Хозяйствующего субъекта ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

 ^{(наименование хозсубъекта, должность, фамилия, имя, отчество, представителя)}

составили настоящий акт в том, что колодец, каптаж, родник

(ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

^{(местоположение, технические данные – глубина, объем и др.)}

подвергнут чистке, промывке и дезинфекции хлорированием ______________________

___________________________________________________________________________

^{(указать, каким реагентом)}

при концентрации активного хлора ________________________ мг/дм³ (г/м³),

продолжительность контакта _______________ час «___» ___________ 200 __ г.

Результаты физико-химического и бактериального анализов после завершения дезинфекции на ______________ листах прилагаются.

Представитель Центра государственного

Санитарно-эпидемиологического надзора _____________________________________

Представитель хозяйствующего субъекта ____________________________________